DMSA: Indikation, Dosierung & Apothekenrezeptur

Auf einen Blick

• DMSA (Dimercaptobernsteinsäure, INN: Succimer) ist ein oraler Chelatbildner, der nach pharmakologischer Standardliteratur (DrugBank-Eintrag „Succimer"; PubChem CID 2724; FDA-Fachinformation Succimer; DocCheck Flexikon, Eintrag „Dimercaptobernsteinsäure"; Wikipedia-Eintrag „Dimercaptobernsteinsäure") zur Bindung und Ausscheidung von Schwermetallen — insbesondere Blei, Quecksilber und Arsen — eingesetzt wird.
• In der klinischen Anwendung sind gewichtsadaptierte Schemata mit 10 mg/kg Körpergewicht etabliert; verbreitete Darreichungsformen sind DMSA Kapseln in Stärken von 100 mg bis 500 mg, darunter auch DMSA Kapseln 500mg als gängige Standard-Konfektionierung.
• Indikationsstellung und Dosierung gehören in ärztliche bzw. heilpraktische Hand — Selbstmedikation ist nicht angezeigt.

Pflichthinweis: Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihre Ärztin, Ihren Arzt oder in Ihrer Apotheke.

Was ist DMSA?

DMSA ist die Kurzform für Meso-2,3-Dimercaptobernsteinsäure (englisch: Dimercaptosuccinic acid, INN: Succimer; PubChem CID 2724; DrugBank-Eintrag „Succimer"). Chemisch handelt es sich um eine organische Säure mit zwei Thiolgruppen, die in der meso-Form wasserlösliche Komplexe mit den meisten Schwermetallen bildet (vgl. Pharmazeutische Zeitung 7/2003 zur Substanzchemie von Succimer; DocCheck Flexikon, Eintrag „Dimercaptobernsteinsäure"; Wikipedia-Eintrag „Dimercaptobernsteinsäure"; CAS-Nummer 304-55-2). Nach Angaben fachlicher Standardquellen (DrugBank-Eintrag Succimer; PubChem CID 2724; FDA-Fachinformation Succimer) wirkt DMSA als oraler Chelatbildner mit hoher Affinität zu zweiwertigen Schwermetallionen, insbesondere Blei, Quecksilber und Arsen.

Die Substanz wird nach Angaben fachlicher Übersichtsarbeiten (u. a. PZ 7/2003; MicroTrace Minerals, DMSA-Fachartikel) seit den 1950er Jahren zur Ausleitung von Quecksilber eingesetzt. In den USA wurde Succimer nach Angaben der FDA-Fachinformation Succimer (fda.gov) im Februar 1991 zur Behandlung der Bleivergiftung bei Kindern mit erhöhten Blutblei-Spiegeln zugelassen (vgl. auch MicroTrace Minerals, DMSA-Fachartikel). Seither hat sich DMSA – neben verwandten Chelatoren wie DMPS, EDTA und Dimercaprol – in der klinischen Toxikologie etabliert.

Im Praxisalltag von Fachkreisen (Ärztinnen, Ärzte, Heilpraktiker, Apotheker) hat DMSA in den vergangenen Jahren wachsende Bedeutung in umweltmedizinischen und komplementärmedizinischen Einrichtungen gewonnen – insbesondere in Verbindung mit standardisierter Labordiagnostik. Themen wie die Chelat-Therapie und allgemeine Detox-Konzepte sind hier verwandte Felder.

Wirkmechanismus & Pharmakologie

DMSA bindet zweiwertige Schwermetallionen wie Pb²⁺, Hg²⁺, As³⁺ und Cd²⁺ über seine beiden Thiolgruppen (DrugBank-Eintrag Succimer; PubChem CID 2724; FDA-Fachinformation Succimer). Die entstehenden Komplexe sind wasserlöslich und werden überwiegend renal eliminiert. In der publizierten pharmakologischen Literatur (Aposhian HV et al., Annu Rev Pharmacol Toxicol 1992; Bradberry & Vale, Clin Toxicol 2009; Maiorino RM et al., J Pharmacol Exp Ther 1988) werden für Succimer folgende Bandbreiten beschrieben — verbindliche Angaben sind der jeweils aktuellen Fachinformation (DrugBank-Eintrag Succimer; FDA-Fachinformation Succimer) zu entnehmen:

Ein häufig diskutierter Vorteil gegenüber EDTA ist die geringere Mobilisierung essenzieller Spurenelemente wie Zink und Kupfer; gleichwohl wird in vielen Protokollen eine begleitende Substitution empfohlen. Auch Glutathion-Infusionen und antioxidative Infusionsstrategien werden im Kontext der Chelattherapie diskutiert.

Indikationen & klinischer Einsatz

• Zugelassene Indikation (USA, Succimer, FDA-Fachinformation Succimer): symptomatische Bleivergiftung bei Kindern mit erhöhten Blutblei-Konzentrationen. Maßgeblich für Schwellenwert und Anwendung ist die jeweils gültige Fachinformation. Der Einsatz beim Erwachsenen erfolgt in vielen Ländern off-label.
• Off-label / komplementärmedizinisch: chronische Exposition gegenüber Quecksilber, Arsen und Cadmium nach validierter Labordiagnostik.
• Voraussetzung: Nachweis einer relevanten Schwermetallbelastung (Vollblut-Analyse, 24-Stunden-Urin, ggf. standardisierter Provokationstest).

Ohne Labornachweis erhöhter Schwermetallspiegel besteht keine medizinische Indikation. Fachgesellschaften wie die Gesellschaft für Klinische Toxikologie (GfKT) und die Deutsche Gesellschaft für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie (DGPT) geben Orientierung zu Diagnostik und Schweregradbewertung.

DMSA Kapseln: Darreichungsformen & Stärken

Im Fachhandel sind unterschiedliche Stärken etabliert. Am häufigsten kommen DMSA Kapseln 500mg zum Einsatz (gängige Konfektionierung in der Apothekenrezeptur, vgl. NRF-Vorschriften); daneben sind pädiatrisch relevante Stärken von 100 mg sowie 200 mg und 250 mg als DMSA Kapseln in Apothekenrezepturen und Importspezialitäten verfügbar.

Qualitätsmerkmale (Anforderungen an Arzneimittel-Präparate gemäß ApBetrO / Ph. Eur.):

• Reinheitsprüfung nach Ph. Eur. (u. a. HPLC); konkrete Spezifikationen entsprechend Monographie und Herstellerfreigabe
• Herstellung unter Arzneimittel-GMP
• Kapselhülle: meist pflanzliche HPMC oder Gelatine – relevant bei der Patientenauswahl (vegan, Allergien)
• Lagerung: Thiolgruppen sind aufgrund ihrer chemischen Struktur grundsätzlich oxidationsempfindlich; in der Fachliteratur (vgl. PZ 7/2003) wird daher eine kühle, trockene, lichtgeschützte Lagerung beschrieben. Verbindlich sind die Angaben der jeweiligen Fachinformation/Packungsbeilage.

Im Markt sind sowohl klassische Arzneimittel-Präparate als auch Nahrungsergänzungsmittel-Produkte mit DMSA-Kapseln präsent. Eine fachliche Abgrenzung beider Produktklassen folgt im Abschnitt „Arzneimittel-DMSA vs. NEM-Produkte".

Dosierung & Therapieschemata

Die folgende Übersicht fasst in der toxikologischen Fachliteratur gebräuchliche Schemata zusammen (u. a. Aposhian HV et al., Annu Rev Pharmacol Toxicol 1992; Bradberry & Vale, Clin Toxicol 2009; Mann KV & Travers JD, Clin Pharm 1991; FDA-Fachinformation Succimer). Sie ersetzt keine individuelle Therapieentscheidung; verbindlich ist die Fachinformation des verordneten Präparates.

Praktische Hinweise:

• Die Dosierung erfolgt strikt gewichtsadaptiert; DMSA Kapseln 500mg können bei Bedarf für kleinere Dosen titriert oder durch niedrigere Stärken ergänzt werden.
• Vor Therapiebeginn werden Nierenfunktion (Kreatinin, geschätzte GFR) und Leberwerte bestimmt.
• Bei akuten Infekten oder fieberhaften Erkrankungen wird die Therapie in vielen Protokollen pausiert.
• Eine Substitution essenzieller Spurenelemente (Zink, Kupfer, Selen, Magnesium) gehört zur Standardbegleitung – verwandte Konzepte finden sich in der orthomolekularen Anwendung des Myers-Cocktails.

DMSA kaufen: Bezugswege für Fachkreise

Wer DMSA kaufen möchte, muss in Deutschland den apothekenpflichtigen Weg gehen: DMSA ist als Arzneistoff verschreibungspflichtig. Maßgeblich sind die Regelungen des Arzneimittelgesetzes (insbesondere § 48 AMG zur Verschreibungspflicht) und der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) in der jeweils geltenden Fassung (vgl. gesetze-im-internet.de).

Reguläre Bezugswege:

• Apothekenrezeptur nach NRF-Vorschrift bzw. verkehrsfähige Importspezialitäten
• Einzelimport nach § 73 AMG (ärztliche Anforderung, Abwicklung über die Apotheke; vgl. gesetze-im-internet.de)
• Bezug über Apotheken mit Spezialisierung auf Fachkreise

Für Forschungszwecke wird DMSA von Laborchemikalien-Anbietern als Reinsubstanz angeboten (z. B. in 25-g-Packungen); diese Ware fällt nicht unter das Arzneimittelrecht und ist ausdrücklich nicht zur Anwendung am Menschen bestimmt.

Graumarkt-Warnung: Online-Angebote ohne Rezept sind in Deutschland nicht zulässig und werden qualitativ nicht kontrolliert. Identität, Reinheit und Stärke der Wirkstoffe sind in solchen Fällen nicht belastbar nachvollziehbar – ein erhebliches Sicherheitsrisiko gerade bei Chelattherapien.

Arzneimittel-DMSA vs. DMSA als Nahrungsergänzungsmittel

Im Markt existieren neben zugelassenen Arzneimitteln auch Nahrungsergänzungsmittel (NEM) mit DMSA, die zum Teil mit Stärken um 100 mg pro Kapsel angeboten werden. Eine arzneimittelrechtliche Zulassung besteht für diese NEM-Produkte nicht.

Aus fachlicher Sicht sind beide Produktklassen nicht gleichwertig. Bei einer klinisch relevanten Schwermetallbelastung führt der Weg über das zugelassene Arzneimittel – die Verwendung eines DMSA-Nahrungsergänzungsmittels aus dem internationalen Versandhandel anstelle eines verordneten Arzneimittels ohne fachliche Begleitung ist im Hinblick auf Qualitätskontrolle, Dosiergenauigkeit und Verlaufsdiagnostik kritisch zu bewerten. Im internationalen Markt werden DMSA-Nahrungsergänzungsmittel verschiedener Hersteller ohne Arzneimittelzulassung angeboten — diese Produkte sind keine Arzneimittel und ersetzen keine apothekenpflichtige Therapie.

Labordiagnostik & Schwermetall-Monitoring

Ohne Labordiagnostik keine Therapieindikation – das ist der gemeinsame Nenner aktueller toxikologischer Leitlinien. Die folgende Tabelle nennt die relevanten Parameter; konkrete Referenzbereiche sind labor- und methodenabhängig und der jeweiligen Befundmitteilung zu entnehmen. Die genannten Werte spiegeln in der Fachliteratur (HBM-Kommission des Umweltbundesamtes; DGAUM-Empfehlungen; Laborkompendien) häufig genannte Größenordnungen wider; verbindlich sind die Referenzbereiche des durchführenden Labors.

Der sogenannte DMSA-Mobilisationstest (Provokationstest) wird in der Fachliteratur kontrovers diskutiert: Es fehlt an standardisierten Referenzwerten, und die Aussagekraft hängt stark von Protokoll, Sammelzeitraum und Vorbelastung ab. Verlaufskontrollen nach jedem Therapiezyklus sind in jedem Fall sinnvoll – analog zu Diagnostik-Konzepten bei Ferritin-Status und Fatigue.

Unerwünschte Wirkungen & Kontraindikationen

Konkrete Häufigkeitsangaben sind der Fachinformation des verordneten Präparates zu entnehmen. In der publizierten Literatur (u. a. Bradberry & Vale, Clin Toxicol 2009; Liebelt EL et al., J Toxicol Clin Toxicol 1994; PubMed-Datenbank, Suchbegriff „succimer adverse effects") werden u. a. folgende Beobachtungen beschrieben:

Häufiger berichtet:

• Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen)
• Transiente Veränderungen der Leberenzyme (ALT, AST); in publizierten Fallserien zur pädiatrischen Bleivergiftung in einer einstelligen bis niedrig zweistelligen Prozentbandbreite beobachtet (Liebelt et al. 1994, J Toxicol Clin Toxicol)
• Schwefelartiger Körper- oder Atemgeruch durch Thiol-Metabolite

Seltener berichtet:

• Hämatologische Veränderungen (u. a. Neutropenie, Thrombozytopenie; Liebelt 1994; Bradberry & Vale 2009)
• Allergische Hautreaktionen (Exantheme, Pruritus)
• Nierenfunktionsstörungen, insbesondere bei vorbestehender Niereninsuffizienz

In der Fachliteratur und in Fachinformationen genannte Kontraindikationen/Vorsichtsmaßnahmen:

• Schwere Niereninsuffizienz
• Bekannte Überempfindlichkeit gegen DMSA
• Schwangerschaft und Stillzeit (unzureichende Datenlage – Anwendung nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung)
• Gleichzeitige Anwendung mit DMPS (Doppelchelation nicht etabliert)

Die jeweils gültige Fachinformation/Packungsbeilage des verordneten Präparates ist verbindlich. Sicherheitsaspekte parenteraler und oraler Therapien in der täglichen Praxis sind im Beitrag Sicherheitsaspekte parenteraler Therapien vertieft.

Häufige Fehler in der Praxis

• Therapiebeginn ohne ausreichende Labordiagnostik
• Fixdosierung statt gewichtsadaptierter Berechnung
• Verwechslung von Arzneimittel-DMSA und NEM-Produkten
• Fehlende Kontrolle der Nierenfunktion vor und während der Therapie
• Verzicht auf Substitution essenzieller Spurenelemente
• Bezug aus nicht-regulierten Online-Quellen
• Unstrukturiertes Vorgehen ohne dokumentierte Verlaufsparameter

Katerina Petrovska, Approbierte Apothekerin: „Die Indikationsstellung zur Chelattherapie erfordert stets eine durch validierte Labordiagnostik gestützte Grundlage; die klinische Datenlage variiert je nach Indikation und Substanzklasse, weshalb eine engmaschige Verlaufskontrolle und die Beachtung der jeweils verbindlichen Fachinformation aus fachlicher Sicht zentral sind."

Rechtliche Rahmenbedingungen

• AMG (Arzneimittelgesetz): DMSA als Arzneistoff unterliegt in Deutschland der Verschreibungspflicht; maßgeblich sind § 48 AMG und die AMVV (gesetze-im-internet.de).
• ApBetrO: Eine Rezepturherstellung in der Apotheke ist nach NRF-Vorschrift möglich; Qualitätsprüfung nach Ph. Eur.
• HWG: Werbung für verschreibungspflichtige Arzneimittel gegenüber Laien ist nach den Vorgaben des Heilmittelwerbegesetzes eingeschränkt; Fachinformationen richten sich an Fachkreise (vgl. HWG, gesetze-im-internet.de).
• Chemikalienrecht / REACH: Der Bezug als Laborchemikalie ist ausschließlich für Forschungszwecke vorgesehen und nicht zur Eigentherapie geeignet.
• § 73 AMG: Einzelimporte aus dem Ausland erfolgen nach den dort genannten Voraussetzungen (gesetze-im-internet.de); in der Praxis wird die Abwicklung über die Apotheke auf Basis einer ärztlichen Anforderung organisiert.
• Heilpraktikergesetz: Anwendung durch Heilpraktiker im Rahmen der berufsrechtlich erlaubten Tätigkeit; Vergiftungsfälle mit Meldepflicht gehören in ärztliche Hand.

Bezug über die Apotheke

Über aposchwan.com sind passende Succimer-Präparate für Fachkreise verfügbar. Der Bezug erfolgt nach den arzneimittelrechtlichen Bestimmungen. Wirkstoff, Stärke und Darreichungsform werden ärztlich verordnet; die Anwendung kann durch Heilpraktiker im Rahmen der berufsrechtlich erlaubten Tätigkeit erfolgen. Aposchwan stellt DMSA-Kapseln in eigener Apothekenrezeptur her (NRF-konform); Rezepte können online unter aposchwan.com eingelöst werden. Fachkreise können aktuelle Preise unter aposchwan.com/fachkreise/rezepturen abfragen.

Quellen

• Aposhian HV, Maiorino RM, Gonzalez-Ramirez D et al.: Mobilization of heavy metals by newer, therapeutically useful chelating agents. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1992; 32: 279–306.
• Bradberry S, Vale A: Dimercaptosuccinic acid (succimer; DMSA) in inorganic lead poisoning. Clin Toxicol 2009; 47(7): 617–631.
• Liebelt EL, Shannon M, Graef JW: Efficacy of oral meso-2,3-dimercaptosuccinic acid therapy for low-level childhood plumbism. J Toxicol Clin Toxicol 1994.
• Maiorino RM, Aposhian HV: Determination and metabolism of dithiol chelating agents. J Pharmacol Exp Ther 1988.
• Pharmazeutische Zeitung: Succimer zur Ausleitungstherapie, PZ 7/2003.
• FDA-Fachinformation Succimer (USA), fda.gov.
• DrugBank-Eintrag „Succimer" (drugbank.ca); PubChem CID 2724 (pubchem.ncbi.nlm.nih.gov).
• HBM-Kommission des Umweltbundesamtes: Referenz- und Human-Biomonitoring-Werte (HBM-I/HBM-II) für Blei, Quecksilber und Cadmium.
• KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
• Gesetze im Internet (gesetze-im-internet.de): Arzneimittelgesetz (AMG), insbesondere §§ 48, 73; Heilmittelwerbegesetz (HWG); Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO).
• Europäisches Arzneibuch (Ph. Eur.) und Neues Rezeptur-Formularium (NRF) – Vorgaben zu Rezeptur und Qualitätsprüfung.
• DocCheck Flexikon, Eintrag „Dimercaptobernsteinsäure"; Wikipedia-Eintrag „Dimercaptobernsteinsäure".
• MicroTrace Minerals: DMSA-Fachartikel zur oralen Entgiftung.
• Fachinformation/Packungsbeilage des jeweils verordneten DMSA-Präparates (verbindlich für Dosierung, Lagerung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen).